Wypełnia Ministerstwo Kultury 
i Dziedzictwa Narodowego:
Numer rejestru Ministerstwa:......................                          Data wpływu....................................................

Decyzja:
kwota: ........................................
data: ..........................................

pieczęć wnioskodawcy						    Miejscowość, dnia. ........................
        ( uczelni)

Wniosek o dofinansowanie zadania w zakresie studenckiej działalności naukowej, artystycznej i kulturalnej

I. Nazwa zadania:

 II. Informacje o wnioskodawcy:
1.	Pełna nazwa wnioskodawcy (nazwa uczelni)

2.	
a)	Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych (nr telefonu, fax i e-mail):

b)	Osoby  odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Ministerstwem Kultury i Dziedzictwa Narodowego (nr telefonu, fax i e-mail):

3.	Adres wnioskodawcy (województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr telefonu, fax, e-mail):

4.	Nr NIP oraz nr Regon, (kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS):

5.	Nazwa banku i numer rachunku bankowego:

Współorganizator (np.: samorząd studentów, koło naukowe oraz inne organizacje studenckie działające na podstawie ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym)

III.	Zakres zadania i jego charakterystyka:

       1. Termin, cykl i miejsce realizacji zadania:

       2.Cele zadania:

    3. Opis i zasięg zadania (liczba uczestników, sposób realizacji zadania, promocja)

IV. Koszty i harmonogram realizacji zadania: 

1.	Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania (w pełnych złotych)1): 

2.	Wnioskowana wysokość dofinansowania ze środków w dyspozycji ministra:  

3.	Deklarowana wysokość środków własnych wnioskodawcy:

4.	Przewidywane koszty realizacji zadania z wyszczególnieniem źródeł finansowania:

a)	finansowe środki własne2):

PLN	procent całości zadania 	

                     b) od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych:

Kto	PLN	procent całości zadania	

c) ze środków pozostających w dyspozycji ministra:

PLN	procent całości zadania	

d) z przewidywanych przychodów z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników):

PLN	procent całości zadania	

e) inne źródła (podać jakie):

PLN	procent całości zadania	

5.	Przewidywane efekty rzeczowe z realizacji zadania:

6.	Preliminarz całkowitych kosztów zadania – wg wzoru:

PRELIMINARZ CAŁKOWITYCH KOSZTÓW ZADANIA
WRAZ ZE ŹRÓDŁAMI FINANSOWANIA

Nazwa zadania: 

				
			dotacja MKiDN	dotacja uczelni	inne źródła	
1.					
	
2.						
3.						
4.						
RAZEM					

Pieczęć wnioskodawcy	Data	Podpisy wraz z pieczęciami imiennymi	

			

7.	Harmonogram realizacji zadania – wg wzoru:

HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA
w układzie chronologicznym:

Nazwa zadania:

	Termin	Działanie	
1.			
2.			
3.			
4.			

Harmonogram zadania powinien uwzględniać etapy: przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania (ewaluacja i ostateczne rozliczenie projektu).

   	.............................................                    ..........................                       	............................................
Pieczęć wnioskodawcy                                      Data                                            Podpisy wraz z pieczęciami    
                                                                                                                           imiennymi

V. Inne informacje - ważne zdaniem wnioskodawcy dla wykazania celowości zadania:

Wniosek podpisuje osoba odpowiedzialna za przygotowanie i realizację projektu oraz rektor i kwestor uczelni.

         .............................................                    ..........................                          ............................................
Osoba odpowiedzialna                               Kwestor                                 	        Rektor
za przygotowanie i realizację projektu